Ante la situación actual de toxicidad al tto con fulvestrant alpelisib, ¿cuál sería la actitud más correcta para nuestra paciente?


1. Abandonar el ensayo y ofrecerle seguir con fulvestrant en monoterapia 

2. Ajustar el tratamiento de soporte y seguir con la misma dosis, cueste lo que cueste 

3. Pedir ayuda a endocrino para optimizar las glucemias, utilizar antieméticos, educación de la dieta, y de acuerdo con el protocolo del estudio, ajustar la dosis de alpelisib hasta control de síntomas y de la hiperglucemia a Grado 1 o menos para poder evaluar eficacia y que la paciente pueda beneficiarse de un tratamiento dirigido a la mutación de PI3K 

4. Intentar controlar nosotros las glucemias cueste lo que cueste 

5. No hay que educar a la paciente con la dieta, no es necesario para poder mejorar la hiperglucemia

La respuesta correcta es la respuesta 3. Pedir ayuda a endocrino para optimizar las glucemias, utilizar antieméticos, educación de la dieta, y de acuerdo con el protocolo del estudio, ajustar la dosis de alpelisib hasta control de síntomas y de la hiperglucemia a Grado 1 o menos para poder evaluar eficacia y que la paciente pueda beneficiarse de un tratamiento dirigido a la mutación de PI3K

En el cáncer de mama metastásico luminal, para saber a qué tratamientos dirigidos pueden optar las pacientes, tras una primera línea con inhibidores de ciclinas que en nuestro caso no estaban todavía comercializados, tenemos además del tto endocrino, la posibilidad de asociar al tto hormonal fármacos como los inhibidores de PARP tras hormonorresistencia y en pacientes con mutación de PI3K, asociar al tto hormonal alpelisib que ha demostrado mayor supervivencia libre de progresión con respecto a la monoterapia hormonal. Es por ello que hemos de intentar ajustar la toxicidad, en caso de que se presente, para que las pacientes puedan tener el máximo beneficio para su enfermedad. En este caso, remitimos a la paciente a endocrinología para ajuste adecuado con antidiabéticos orales, insistimos en la dieta y dejamos tratamiento de soporte con antieméticos. Además, optimizamos la dosis de alpelisib según los criterios del ensayo, bajando tras el primer ciclo a 250 mg/d y tras persistir astenia e hiperglucemia G II, tras el 2º ciclo, bajamos a 200 mg/d.

A partir de ese momento, la paciente lo toleró estupendamente, con excelente calidad de vida, asintomática y, tras 6 ciclos, obtuvo respuesta completa radiológica y por marcadores, que mantiene hasta el dia de hoy con 81 ciclos ya administrados.

1. F. Cardoso, S. Paluch-Shimon, E. Senkus et al. 5th ESO-ESMO international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 5), Annal of Oncol vol 31(12) 1623-49. 2020.

2. Andre F, Ciruelos E, Rubovszky G, et al. Alpelisib for PIK3CA-mutated, hormone receptor-positive advanced breast cancer. N Engl J Med. 2019;380(20):1929-1940.

3. H.S. Rugo, F. André, T. Yamashita et al. Time course and management of key adverse events during the randomized phase III SOLAR-1 study of PI3K inhibitor alpelisib plus fulvestrant in patients with HR-positive advanced breast cancer. Annals of Oncology, DOI:https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.05.001.

4. Robson M, Im SA, Senkus E, et al. Olaparib for metastatic breast cancer in patients with a germline BRCA mutation. N Engl J Med. 2017;377(6):523-533.

5. Litton JK, Rugo HS, Ettl J, et al. Talazoparib in patients with advanced breast cancer and a germline BRCA mutation. N Engl J Med. 2018;379(8):753-763.